Krūtų didinimas implantais | Tautrimo Aštrausko klinika
Plastikos chirurgai Plastinės veido operacijos Plastinė chirurgija Krūtų didinimas
Naujienlaiškis
Užsisakyti / Atsisakyti
Daktaras Tautrimas Aštrauskas liepos 13 d., 14 d., 15 d. konsultuos Londone. Registracija telefonu +447774036777,  +447783533731. Daktaras Tautrimas Aštrauskas rugsėjo 21 d., 22 d. konsultuos Londone, 23 d. - Piterbore.  Registracija telefonu +447774036777,  +447783533731.

Iškoti

Krūtų didinimas implantais

2012-08-21
 ĮVADAS
 
Krūtų didinimo istorija siekia devynioliktąjį amžių, kai krūtis bandyta didinti riebalais. Vėliau ieškota įvairių aloplastinių medžiagų, kol galiausiai pagaminti silikoniniai implantai.1-7 Šiandien krūtų didinimas implantais (krūtų augmentacija) yra viena dažniausių temų plastinėje chirurgijoje. Daugiau kaip 2 milijonai JAV moterų arba 1 % suaugusių moterų populiacijos turi krūties implantus.8 2008 m. krūtų didinimas buvo dažniausiai atliekama kosmetinė chirurginė procedūra Jungtinėse Valstijose, per metus šių procedūrų atlikta 355,671.9 Nuo 1992 iki 2008 m. krūtų didinimo implantais skaičius išaugo 803%. 50% moterų, kurioms atliekama krūtų didinimo operacija, amžius yra tarp 19 ir 34 metų, 42% tarp 35 iki 50 metų.
 
Krūtų didinimo operacijai svarbūs trys pagrindiniai aspektai:
Tinkamas operacinio pjūvio parinkimas;
Tinkamos kišenės suformavimas implantui (po liauka arba po raumeniu);
Tinkamo implanto parinkimas: dydis, forma, tekstūra, implanto užpildas. 
 
Krūtų didinimui implantais atlikti dažniausiai renkamasi iš trijų pjūvių: pažasties, pokrūtininės raukšlės ir periareolarinio.10 64-90% chirurgų pirmumą teikia pokrūtininiam pjūviui, 25% periareoliariniam, 10% pažasties, tačiau teigti, kad kažkuris iš šių pjūvių pranašesnis už kitus, negalima.11, 12
96% ASAPS (The American Society for Aesthetic Plastic Surgery) narių dažniau renkasi apvalius nei anatominius krūtų implantus. 
Moterims, pasiryžusioms krūtų didinimui, svarbu, kad po operacijos randai būtų kuo mažiau matomi,13-15 tam itin gerai tinka pažasties pjūvis. Pažasties pjūvis suteikia galimybę krūtų augmentaciją atlikti tiek su endoskopu, tiek be jo. Paprastai  operacijos metu atliekamas vienas iš trijų pažasties duobėje slepiamų pjūvių: I – S formos pjūvis16, II – T  formos pjūvis17, III – lenktas. Priešingai nei daugelis autorių, mes siūlome pažasties pjūvį atlikti pirmoje nuo krūties esančioje vertikalioje pažasties odos raukšlėje, kuri yra tiesiai virš m. pectoralis išorinio krašto. (pav.)
Per pažasties pjūvį implantą siūloma dėti po raumeniu, išskyrus atvejus, kai yra II-III° krūtų ptozė, tada rekomenduojama kišenę implantui formuoti po fascija.
Pažasties pjūvis krūtų didinimui netinka ar vien jo nepakanka, kai:
Yra IIo ir didesnė krūtų ptozė ir audinių storis virštinėse medialinėse dalyse mažesnis nei 1,5 cm (žnybio testas mažiau nei 3 cm), šiuo atveju pakėlus rankas į viršų kontūruotųsi implanto kraštai;
Yra tubulinė (vamzdinė) krūtų forma ir krūtys nemažai deformuotos;
Reikia papildomų procedūrų krūtyje (pvz.: pakėlimas, areolos redukcija);
Atliekamas implantų keitimas ar kapsuliotomija per seną pažasties pjūvį (randą) su endoskopu, ir reikia papildomo pjūvio.
 
TYRIMO TIKSLAS
 
Įvertinti vertikalaus pažasties raukšlės pjūvio privalumus ir trūkumus, naudojant skirtingos formos, tūrio ir kohezyvumo silikono žele užpildytus implantus, dedant juos po didžiuoju krūtinės raumeniu ar po fascija.
 
TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI
 
2006-2008 metais Kauno Plastinės chirurgijos centre (Lithuania) atlikta 180 abipusių pirminių krūtų didinimo operacijų per pažasties pjūvį ir 30 – per inframamarinį pjūvį (kontrolinė grupė). Minimalus pacienčių sekimo laikas – 12 mėn. Vertintas pacienčių amžius (metais), kūno masės indeksas (KMI;  masė kg/m ūgio kvadratu), gulėjimo stacionare trukmė (dienomis), implanto ložės lokalizacija (submuskulinė ar subfascijinė), implanto forma (apvalus ar anatominis), implantų užpildo kohezyvumas (viengubo ar dvigubo kohezyvumo želė), implantų tūris, operacijos trukmė, skysčių, ištekėjusių per drenus, kiekis, komplikacijų (seromos, kapsulės kontraktūra, sinmastija, bottoming out) dažnis. Tiriamosios grupės duomenys analizuoti ir palyginti su kontrolinės grupės duomenimis.
 
Planuojant operaciją, buvo atsižvelgta į pacientės ūgį, svorį, gimdymų bei maitinimų anamnezę, rūkymą, krūtų anatomiją, krūties liaukinio audinio struktūrą bei implanto charakteristikas. Kiekvienai pacientei buvo atliekamas žnybio testas medialinėse krūtų dalyse. Jei minkštųjų audinių raukšlės storis viršydavo 1,5 cm (3 cm žnybis), implanto ložė buvo formuojama po fascija, jei ne – po raumeniu. Jei minkštųjų audinių raukšlė būdavo mažesnė nei 1,5 cm ir kartu būdavo ne mažesnė nei IIo krūtų ptozė, buvo siūloma pasirinkti kitą pjūvį. Taip pat buvo vertinama krūtų ir pokrūtininių raukšlių asimetrija. Implanto ložė buvo formuojama pagal esamą pokrūtininę liniją, jos nesant – pagal planuojamo implanto dydį. Implantai buvo parenkami atsižvelgiant į pacientės pageidavimus, krūties audinio struktūrą. Nustatant maksimalias implantų dydžių ribas, svarbu žinoti, kad implanto pagrindo plotis neturėtų viršyti esamo liaukos pločio. Priešingu atveju dėl plonesnių audinių už liaukos ribų gali kontūruotis implanto kraštai (riplingas). Reikėtų pastebėti, kad pažasties pjūvis neriboja implanto dydžio pasirinkimo, tiesiog didesniam implantui gali prireikti didesnio pjūvio. Be to, didesnių implantų pasirinkimas didina jų pažeidimo tikimybę operacijos metu.
 
Operacinio pjūvio žymėjimas. Tinkamas pjūvio vietos ir ilgio parinkimas, minimalus žaizdos kraštų žalojimas, kiek galima trumpesnė žaizdos ekspozicija bei tinkamas anatominių struktūrų susiuvimas sąlygoja mažai matomą pooperacinį randą. Skirtingai nei siūlo dauguma autorių, šiuo atveju operacinis pjūvis pradedamas žymėti nuleistomis rankomis stovinčiai pacientei artimiausioje krūčiai vertikalioje raukšlėje pažasties duobėje, tiesiai virš m. pectoralis major išorinio krašto (foto). Pakėlus ranką, pjūvio linija pratęsiama į pažasties duobę iki plaukų augimo linijos. Atliekant tokį pjūvį, sumažėja limfagyslių pažeidimo tikimybė bei nesutrikdomos sentinelinio limfmazgio paieškos, esant reikalui. Pjūvis gyja be tempimo (pjūvio kraštuose susidaro audinių perteklius, kurį operacijos pabaigoje galima pašalinti, jei oda pažeidžiama dedant implantą), todėl tampa mažai matomas. Nuleidus rankas, randas visiškai pasislepia natūralioje odos raukšlėje, o rankas pakėlus, dalis rando pasislenka į pažasties duobę. Paprastai užtenka 5 cm pjūvio, dedant didesnius implantus – 6 cm. 
 
Implanto kišenės (ložės) žymėjimas. Žymėjimas pradedamas nuo natūralios pokrūtininės linijos, stengiantis išlaikyti ją tokią, kokia yra. Net jei nustatoma pokrūtininių linijų asimetrija, reikėtų vengti keisti esamą jų aukštį, priešingu atveju didėja implanto rotacijos ar slydimo tikimybė. Krūtų aplazijos atveju, kai pokrūtininės linijos nėra, apatinė kišenės riba žymima pagal planuojamo dėti implanto dydį. Tokiu atveju ši riba taps naująja pokrūtinine linija. Medialinė implanto ložės riba žymima 1,5 cm išoriau krūtinkaulio vidurio – tai padeda išsaugoti medialines perforantes, kurias nesunku pažeisti operacijos metu, atkeliant m. pectoralis major. Prie medialinės ložės ribos pridėjus slankmatį ir jo kojytes išskleidus 5 mm plačiau nei horizantalus implanto pagrindo plotis, pažymimas lateralinis planuojamos implanto kišenės kraštas. Atstumas nuo viršutinės ložės ribos iki pokrūtininės linijos taip pat turėtų būti 5 mm didesnis nei vertikalus implanto matmuo. Galiausiai visos keturios linijos sujungiamos atkartojant implanto kontūrą. Ant krūties taip pat pažymimas implanto tūris, forma ir gamintojo kodas, tai fiksuojama fotografijoje. Pacientei atvykus kontrolei po operacijos, ši informacija labai naudinga chirurgui. 
 
Operacija. Operacija atliekama taikant bendrinę nejautrą. Pacientė ant operacinio stalo guldoma horizontaliai, rankos 90° kampu ištiesiamos į šalis. Pjūvis odoje daromas pagal prieš operaciją pažymėtą liniją. Statmenai odos pjūviui praskiriami minkštieji audiniai ir pasiekiamas išorinis m. pectoralis kraštas. Jei implanto ložę ruošiamasi formuoti po fascija, išilgai m. pectoralis major krašto maždaug 7-8 cm įkertama ir specialiu disektoriumi nuo raumens atskiriama fascia pectoralis. Fascija lengvai atsiskiria virš viso m. pectoralis, kiek sunkiau tik inframamarinėje bei lateralinėje dalyse. Naudojant Šulco disektorių, tiksliai taip, kaip pažymėta prieš operaciją, suformuojamos ložės ribos.
Jeigu implanto kišenę ruošiamasi formuoti po raumeniu, išorinis m. pectoralis kraštas pakeliamas. Išdalinamos, bipoliaru koaguliuojamos ir nukertamos tarpšonkaulinės perforantės, einančios į raumenį. Rodomuoju pirštu m. pectoralis major lengvai atskiriamas nuo m. pectoralis minor. Buku disektoriumi, pagal pažymėtas ribas, po m. pectoralis major suformuojama ložė implantui. Į suformuotą ertmę įdedamas 15 numerio Bleiko drenas, jo galas išvedamas plaukuotoje pažasties dalyje šalia apatinio odos pjūvio poliaus.
Jeigu dedamas apvalus implantas, įstumiant nereikia kontroliuoti jo padėties. Tuo tarpu anatominiai silikoninės želė implantai nugariniame paviršiuje turi žymes, pagal kurias apčiuopos būdu galima nustatyti lateralinį, medialinį ir apatinį kraštą. Anatominio implanto įdėjimas pradedamas nuo labiausiai atsikišusios implanto dalies (didžiausios projekcijos). Kai implantas atsiduria vietoje, pagal žymes patikrinama, ar jo padėtis tinkama. Jei reikia, implantas pasukamas, tada pacientė sulenkiama 90° kampu per liemenį, kad matytųsi implanto bei liaukos kritimas. Galiausiai pasluoksniui susiuvami pažasties minkštieji audiniai. Siūlai iš odos pašalinami po 7 parų. Po 1 sav. pacientė gali pakelti rankas į šonus 90°.  
 
REZULTATAI
 
Kauno plastinės chirurgijos centre nuo 2006 m. sausio mėnesio iki 2008 m. sausio mėnesio atlikta 180 (n=180) pirminių krūtų didinimo implantais operacijų per pažasties pjūvį. 148 atvejais (82 %) implantai dėti po raumeniu, 32 atvejais (18 %) – po fascija. Visais atvejais buvo pasirinkti tekstūriniai implantai (360 vnt.): 60 apvalių želė užpildytų implantų, 161 anatominis viengubo ir 139 anatominiai dvigubo (dual) kohezyvumo želė užpildytų implantų (3 pacientėms dėti skirtingi implantai – vienoje pusėje viengubo, kitoje – dvigubo kohezyvumo). Vidutinis implanto tūris – 348 ml (210-445 ml). Pacienčių amžiaus vidurkis – 29 m. (19-52 m.). Operuotų moterų KMI vidurkis – 20,95 kg/m2 (16-29 kg/m2). Vidutinė operacijos trukmė – 39,5 min. (30-55 min.).
Kontrolinės grupės pacientėms taip pat visais atvejais pasirinkti tekstūriniai implantai (60 vnt.): 30 anatominių ir 30 apvalių. Vidutinis implanto tūris – 350 ml (200-500 ml). Pacienčių amžiaus vidurkis – 32 m. (21-60 m.). Operuotų moterų KMI vidurkis – 22,05 kg/m2 (16-31 kg/m2). 13 atvejų (43 %) implantai dėti po raumeniu, 17 atvejų (57 %) – po fascija. Vidutinė operacijos trukmė – 72 min. (40-98 min.). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp kontrolinės ir tiriamos grupės pacienčių amžiaus, KMI ir implantų tūrio nėra (p>0,05), tačiau yra statistiškai reikšmingas skirtumas tarp vidutinės operacijos trukmės tiriamoje ir kontrolinėje grupėse (p<0,05).
Kiekviena krūtis drenuota vienu vakuminės sistemos drenu. Dedant implantus per pažasties pjūvį po raumeniu, iš vienos pusės dreno vidutinškai išsiskirdavo po 42,8 ml (10-113 ml) serohemoraginio skysčio per parą. Dedant implantus per pažasties pjūvį po fascija, iš vienos pusės dreno vidutinškai išsiskirdavo po 32,7 ml (5- 66 ml) skysčio. Drenai vidutiniškai laikyti 2 paras. Statistiškai patikimo skirtumo, lyginant sekreto kiekį išsiskyrusį per drenus, kai implantai buvo dedami po raumeniu ir po fascija, nėra (p>0,05). Implantus dedant per inframamarinį pjūvį, iš vienos pusės dreno vidutinškai išsiskirdavo po 50,8 ml (20-110 ml) serohemoraginio skysčio per parą. Statistiškai patikimo skirtumo, lyginant sekreto kiekį išsiskyrusį per drenus, kai implantai buvo dedami per pažasties pjūvį ir per inframamarinį pjūvį, nėra (p>0,05).
Po krūtų didinimo per pažasties pjūvį pacientė stacionare vidutiniškai praleisdavo po 2,1 paros  (1-3 paras). Kontrolinės grupės pacientės stacionare vidutiniškai praleisdavo po 3,4 paros (1-4 paras). Šis skirtumas yra statistiškai patikimas (p<0,05).
 
Komplikacijos. Vienai pacientei vienoje krūtyje, implantui esant po raumeniu, atsirado bottoming out. Vienai pacientei, kuriai implantai buvo dėti po raumeniu, išsivystė sinmastija. Dviems pacientėms, kurioms implantai buvo dėti po fascija (trijose krūtyse) susiformavo seromos, vėliau joms išsivystė IIIo kapsulės kontraktūros. Šioms pacientėms per inframamarinį pjūvį atliktos kapsuliotomijos ir pakeisti implantai. Trims pacientėms (4 randai) po 12 mėnesių revizuoti ir iš naujo susiūti randai. Bendras komplikacijų skaičius – 7 (3,9 %). Kontrolinėje grupėje nustatyta 1 kapsulės kontraktūra ir 1 bottoming out atvejis, iš viso 2 komplikacijos (6,7 %). Statistiškai patikimo skirtumo tarp komplikacijų dažnio skirtingose grupėse nerasta (p>0,05).
 
DISKUSIJA
 
Ilgalaikių gerų rezultatų, implantais didinant krūtis, galima pasiekti nepriklausomai nuo pasirinktos pjūvio vietos, tačiau pjūvio vieta lemia operacinės technikos sudėtingumą, operacijos ir narkozės laiką, implanto ložės formavimo kontrolę, audinių ir implanto traumavimą, poopercinio kraujavimo ir kitų komplikacijų riziką, rando lokalizaciją. Krūtų didinimas per inframamarinį pjūvį išlieka standartu, su kuriuo lyginami kiti metodai.
Krūtų didinimas per pažasties pjūvį – tinkamiausias tuo atveju, kai pacientė nenori rando krūties srityje. Turint galimybę operacijos metu naudoti endoskopą, galima ypatingai tiksliai kontroliuoti kraujavimą, be to, prasiplečia krūtų didinimo per pažasties pjūvį indikacijos – taip galima didinti net ir ptotiškas krūtis, nes tampa įmanoma skelti m. pectoralis major ir implantą dėti dalinai po raumeniu. Lyginant krūtų didinimą per pažasties pjūvį su didinimu per inframamarinį pjūvį pastebėta, kad dėl mažesnio audinių traumavimo, sutrumpėja pacienčių hospitalizacijos ir reabilitacijos laikotarpis, pooperacinis skausmas, trumpesnė yra ir operacijos bei narkozės trukmė, o pooperacinių komplikacijų rizika prilygsta kitoms metodikoms. Pjūvis pažastyje paprastai nesukelia didesnių nepatogumų ir subjektyvių nemalonių pojučių. Retai, bet galimi laikini jutimų sutrikimai aplinkinėje srityje, limfmazgių padidėjimas, limfedema, diskomfortas skutantis pažastis, rankos judesių apribojimas, skausmingumas.
          
IŠVADOS
 
Krūtų didinimą per pažasties pjūvį galima siūlyti daugeliui pacienčių, dedant įvairaus dydžio formos ir kohezyvumo implantus. Tai palyginti greita operacija, po kurios galima tikėtis gerų rezultatų ir greitos reabilitacijos, o estetinis pooperacinio rando vaizdas dažniausiai tenkina ir gydytoją, ir pacientę. Įvaldyti šią metodiką trunka kiek ilgiau nei kitas (šaltinis), tačiau komplikacijų dažnis būna toks pats, kaip ir naudojant kitus krūtų didinimo implantais būdus.
 
LITERATŪROS SĄRAŠAS
 
1. Tebbetts, J. B. Systems for breast implant selection based on patient tissue characteristics and implant–soft-tissue dynamics. Plast. Reconstr. Surg. 109: 1396, 2002.
2. Tebbetts, J. B. Patient acceptance of adequately filled berast implants. Plast. Reconstr. Surg. 106: 139, 2000.
3. Spear, S. L.; Bulan, E. J.; Venturi, Mark L. Breast Augmentation Plast Reconstr Surg 2006 dec; 114 (5): 73e-81e
4. Hidalgo, David A. Breast Augmentation: Choosing the Optimal Incision, Implant, and Pocket Plane; Plast Reconstr Surg. 2000 May; 105(6): 2202-2216
5. Tebbetts, J. B.  Choosing Size for An Augmentation Mammaplasty Plastic and Reconstructive Surgery. 109(1): 398-399
6. Tebbetts JB. Axillary endoscopic breast augmentation: processes derived from a 28-year experience to optimize outcomes. Plast Reconstr Surg. 2006 Dec;118 (7 Suppl):53S-80S.
7. Tofield JJ.  Dual plane breast augmentation. Plast Reconstr Surg. 2001 Dec;108 (7):2162-4
8. Slavin S. A. ,  Greene A.K.   Augmentation mammoplasty and its complications; Grabb and Smith‘s plastic surgery 6th edition:  575-584
9. American Society of Plastic Surgeons National Clearinghouse of Plastic Surgery Statistics. Highlights of the ASAPS 2008 Statistics on Cosmetic Surgery
10. Graf, R. M., Bernardes, A., Auersvald, A, and Damasio, R. C. Subfascial endoscopic transaxillary augmentation mammaplasty. Aesthetic Plast. Surg. 24: 216, 2000.
11. American Society of Plastic Surgeons National Clearinghouse of Plastic Surgery Statistics. 2008 Cosmetic Surgery Trends
12. Niechajev, I. Improvements in Transaxillary Breast Augmentation Aesthetic Plastic Surgery 34:1, 2010
13. 20. Serra-Renom, J., Garrido, M. F., and Yoon, T. Augmentation mammaplasty with anatomic, soft, cohesive silicone gel implants using the transaxillary approach at a subfascial level with endoscopic assistance. Plast. Reconstr. Surg. 116: 640, 2005.
14. Smith, J. W., Shaw, L. W., and Friedland, J. A. Endoscopic transaxillary subpectoral augmentation mammaplasty: A comparative analysis of endoscopic versus non-endoscopic transaxillary subpectoral augmentation mammaplasty using smooth saline implants. Plast. Surg. Forum 21: 127, 1998.
15. Price, C. I., Eaves, F. F., Nahai, F., Jones, G., and Bostwick, J., III. Endoscopic transaxillary subpectoral breast augmentation. Plast. Reconstr. Surg. 94: 612, 1994.
16. Graf, R., Pace, D. Subfascial Transaxillary Breast Augmentation 401 p, 48 ch Springer Berlin Heidelberg, 2008 Breast Augmentation Principles and Practice Melvin A. Shiffman
17. Auclair E, Staub S (2005) Round and anatomical mammary implants. Respective advantages and disadvantages. Ann Chir Plast Esthet 50:505–516


Atgal
Klausk gydytojo!
 
Siųsti
Išvalyti